FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE ESTUDOS - PLANO EMPRESA

INFORMAÇÕES CADASTRAIS
Razão Social

 CNPJ
Ramo de Atividade
 Contato (Nome) (* campo obrigatório)
 Cargo
E-Mail (* preenchimento obrigatório)
Telefone
 CEP
Endereço
  Bairro
 Cidade

DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA
Faixa Etária
Titulares
Dependentes
Agregados
Total
Total por Faixa
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
00 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais
Total

Informar as idades das pessoas com idade superior a 59 anos:

Informar cidades abrangidas com respectivo total de titulares
Vidas Cidade Vidas Cidade



OUTRAS INFORMAÇÕES
Todos os TITULARES comprovam vinculo empregatício? Existem prestadores de serviços?
Sim Não   Sim Não  
Este estudo contempla 100% da Empresa? Caso NEGATIVO, qual o percentual?
Sim Não  
Existe Plano Empresarial anterior contratado? Qual e há quanto tempo? Qual o prêmio? Qual a sinistralidade?
Sim Não  
Motivo da troca de plano  
   
Algum integrante do grupo está afastado? Explique o motivo
Sim Não  
Algum integrante do grupo está internado? Explique o motivo
Sim Não  
Algum integrante do grupo possui doenças crônicas? Explique o motivo:
Sim Não  
       
ADESÃO E CONTRIBUIÇÃO
O funcionário contribui no pagamento do plano? Qual o percentual da participação do funcionário?
Sim Não

Observações e outros produtos

Código
 Nome do Vendedor
 Telefone
 Celular
 Gerente

 

  
FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE ESTUDOS - FEE



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